I.C. “Don S. Casadio”
Cotignola (Ra)

Data ______________
Prot. n° _______ Pos. ____

								Al  Dirigente Scolastico
								I.C. “Don S. Casadio” 
	Cotignola (Ra)

Riservato all'ufficio

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________,
nato/a a ____________________________________, il _______________________
in servizio presso questo Istituto in qualità di ________________________________
COMUNICA
Che si asterrà dal lavoro per:
Congedo parentale 	(art. 32, D.L. vo n.151/2001)

dal ______________________ al ___________________ gg. __________________
dal ______________________ al ___________________ gg. __________________
A tal fine, ai sensi dell’Art. 46 (R) T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa – D.P.R. 28/12/2000, n° 445, DICHIARA:

 che il/la bambino/a ____________________________è nato/a il ______________;
 di aver usufruito di n° gg. _______ di congedo parentale;
 che il proprio reddito è inferiore/superiore a (vedi nota); 
 che l'altro genitore __________________________, nato a __________________,
    il ________________, ha usufruito di n° gg. _______ di congedo parentale; 

Cotignola __________________					       Firma
									_______________________
********************************************************************

ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE “DON S. CASADIO”

VISTA 		la comunicazione di cui sopra, si prende atto.					   				                                                                  Il Dirigente Scolastico                                                   									                 Paolo Taroni
___________________

Compilando il modulo si accettano le regole e le modalità di trattamento dei dati personali, secondo le norme di cui al D.L.vo 196/2003.

							AL  DIRIGENTE SCOLASTICO
							DELL’ISTITUTO COMPRENSIVO
							“DON STEFANO CASADIO” - COTIGNOLA

	Il sottoscritto _______________________________________________________

nato a______________________________________ il___________________________

padre di_____________________________, nato a______________________________

il______________________, dichiara, ai sensi della Legge 15/68,

o	di non avere usufruito di alcun periodo di congedo parentale;

o	di avere usufruito dei seguenti periodi di congedo parentale:
	- dal_________________________ al_________________________ (gg.______)
	- dal_________________________ al_________________________ (gg.______) 
	- dal_________________________ al_________________________ (gg.______)
	- dal_________________________ al_________________________ (gg.______)
	- dal_________________________ al_________________________ (gg.______)

________________,_________________

									         FIRMA

								___________________________