Prot.n. e data:vedi segnatura

								AL  DIRIGENTE SCOLASTICO
I.C. DON STEFANO CASADIO - COTIGNOLA
Il/La sottoscritto/a __________________________________________, in servizio presso questo Istituto in qualità di __________________________a tempo _________________________
CHIEDE
che gli/le venga concesso dal _____________ al ______________ n° gg. ________ un periodo di:

 Assenza per malattia 			 Permesso retribuito art. 15 CCNL per 
 Visita specialistica 					Comma 1	 concorsi (gg. 8 all’anno);
 Ricovero								 lutto (gg.3 ad evento);
 Post-ricovero 					Comma 2	 motivi pers./fam.(gg.3 all’anno);
 Day – Hospital							 ferie durante att. did.(gg.6 all’anno);
							Comma 3	 matrimonio (gg.15 consecutivi);
 Assenza per grave patologia				Comma 7	 Altro (specificare)______________;
 Assenza per infortunio	 Permesso retribuito art. 63 CCNL (Formazione- Agg.to)
 Astensione obbligatoria Legge 8/3/2000 n.53	 Permesso non retribuito art. 19 CCNL comma 7 

 Permessi orari retribuiti per visite, terapie, prestazioni specialistiche o
     esami diagnostici per un totale di 18 ore per ogni anno scolastico fruibili sia su
     base oraria che giornaliera  art. 33 CCNL 19/04/2018 (solo pers. ATA) 
   dalle ore ______ alle ore ________Tot. ore _______

 Aspettative per 				 Permessi sindacali (CCNQ 07/08/98 e successivi)
 Famiglia	 Studio			 Artt. 8, 9, 10		 Art. 11 	 Art. 13	 RSU

 Ferie						 Festività soppresse (937/77)
dal _____________________ al __________________		dal ___________________ al __________________	_____
dal _____________________ al __________________		dal ___________________ al __________________	_____
dal _____________________ al __________________		dal ___________________ al __________________	_____
dal _____________________ al __________________		dal ___________________ al __________________	_____

 Recupero lavoro straordinario già effettuato Personale A.T.A. (intera giornata)
dal _____________________   al _____________________   gg. _______________
dal _____________________   al _____________________   gg. _______________
dal _____________________   al _____________________   gg. _______________
per motivi di ______________________________________________________________________________
(Dichiarazione sostitutiva di certificazione Art.2 L.n.15/68-L.n.127/97-D.P.R. n.403/98 – Il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti con il provvedimento emanato sulla base di dichiarazione non veritiera, ed è consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità)
Allega: ______________________________________________________________________________
Recapito: _________________________________________________________ Tel. ______/_____________

										Firma
Cotignola, __________________				___________________________

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ISTITUTO COMPRENSIVO “DON STEFANO CASADIO” - COTIGNOLA
 SI CONCEDE		 NON SI CONCEDE
Si autorizzano solo i giorni non specificatamente ricompresi in qualsivoglia diverso legittimo procedimento.
Motivi dell’eventuale diniego: ______________________________________________________________________________

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    IL DIRETTORE S.G.A. 							IL DIRIGENTE SCOLASTICO
Anna Elisabetta Padulo       						              PAOLO TARONI